| |||||||||||||||||||||||||||||||
Общие принципы лечения ожиренияЕсли бы лечение ожирения было простым делом, не требующем определенного настроя и напряжения от пациента, а от врача контроля и постоянной коррекции назначений, пожалуй не было бы и самой проблемы, и наши пациенты, подчиняясь столь естественному желанию похудеть, давно бы избавились от лишнего веса. Несмотря на большое количество предлагаемых и таких разных способов снижения избыточного веса, единственное, что действительно приводит к уменьшению массы жира - это энергетический дефицит, то есть преобладание расхода энергии над ее поступлением. В этом случае жир, как форма отложенной энергии, начинает расходоваться для покрытия создавшегося дефицита. Наиболее простой, понятный, а главное, воспроизводимый способ создания энергетического дефицита - это гипокалорийная диета. Другие предлагаемые способы лечения ожирения - физические нагрузки, применение тонизирующих препаратов и препаратов снижающих аппетит, психотерапия, рефлексотерапия и т.п., без специальной фиксации на соблюдении диеты эффективны лишь в небольшом проценте случаев (менее 10 - 20%) и обычно приводят к небольшим, нестойким и трудно контролируемым потерям веса (менее 5-6% от исходного). Все перечисленные выше методы могут лишь дополнять диетотерапию, а именно либо усиливать ее эффект, либо улучшать переносимость лечения. Однако, в процессе соблюдения гипокалорийной диеты возникает ряд моментов, противодействующих усилиям пациентов и направленных на сохранение избытка массы. И вчастности, чувство голода - первое и пожалуй, основное препятствие для длительного соблюдения гипокалорийных диет, а так же замедление всех видов расхода энергии как мера адаптации организма к гипокалорийным режимам питания. Физиологическая основа чувства голода - снижение уровня сахара в крови и уменьшение запасов гликогена в печени и в мышцах. Так как уменьшение запасов углеводов необходимо для запуска процессов окисления жира [Кендыш 1985], что, кстати, и происходит при назначении гипокалорийной диеты, чувство голода следует признать обязательным явлением, наблюдаемым на фоне диетотерапии [Schrauwen P., et al 1998]. Близко по ощущениям, но не по механизму возникновения чувство неудовлетворенности едой. Действительно, практически все диеты, предлагаемые для лечения ожирения, содержат ограничения, а то и запреты на большой круг привычных продуктов - на мучное, сладкое, соль, специи, жидкости и т.п., что превращает такие диеты в пресное и однообразное питание. Чувство голода и чувство неудовлетворенности качеством питания являют собой довольно существенную проблему для пациента - часто ведут к психо-эмоциональному напряжению, депрессии и побуждают пациента досрочно прекратить соблюдекние диеты. Из-за страха перед неминуемым голодом многие пациенты отказываются от лечения избыточного веса или откладывают его начало. Вместе с тем, многие авторы отмечают, что чувство голода в процессе соблюдения диеты прогрессивно усиливается, достигая максимума к вечеру второго-третьего дня. Далее чувство голода уменьшается и к пятому-шестому дню становится стабильно минимальным, во всяком случае значительно более низким, чем в исходный период [Hakala P., et al, 1999; Carmody T. P., et al, 1999; Rogers P. J. 1999]. С учетом этого врач может сориентировать своих пациентов, что нужно перетерпеть имеющиеся дискомфорты только в течение первых трех дней. Личный опыт убеждает нас, что разного рода препараты - аноректики и диетические регуляторы, разработанные специально для уменьшения явлений голода, при разумном подходе к назначению и моделированию диеты имеют весьма и весьма ограниченное применение. В качестве способа противодействия чувству неудовлетворенности едой можно рекомендовать при построении программы питания избегать чрезмерных запретов и ограничений. Запретов и ограничений следует стараться избегать даже в том случае, если на их введении настаивает сам пациент. Считается установленным фактом, что в ходе соблюдения гипокалорийной диеты наблюдается уменьшение всех видов расхода энергии, в том числе и основной обмен. В этом видят одну из причин снижения результативности диетотерапии в ходе курса лечения. Основной обмен в ходе курса диеты снижается, по данным ряда авторов, на 14-25% от исходного [Fricken J. et al., 1991; Schutz Y. 1995; Valtuena S. et al., 1996]. Уменьшение всех видов обмена и расхода энергии в ходе диетотерапии следует рассматривать как меру адаптации организма к гипокалорийной диете. У пациентов на фоне гипокалорийной диеты наблюдается более глубокий и продолжительный сон, некоторое снижение температуры тела, замедление частоты и силы сердечных сокращений [Karklin A et al., 1994]. Уменьшение энергетики расхода в процессе диетотерапии замедляет темпы похудания и, тем самым, создает известные трудности для пациента. В качестве одного из способов восстановления энергозатрат можно рассматривать физические нагрузки [Bryner R. W., et al, 1999]. Действительно, как было показано в ряде исследований, назначение аэробных физических нагрузок в комплексе с диетотерапией способно предотвратить или, во всяком случае, уменьшить степень этого снижения [Lennon D. et al., 1985; Doucet E., et al. 1999; Bryner R. W., et al, 1999]. Так, по данным Bryner R. W., et al, [1999], применение ежедневных физических тренировок предотвращает снижение уровня основного обмена и уменьшение нежировой массы тела у пациентов, соблюдаюших диету с выраженно низкой калорийностью (800 ккал/сутки). По данным Schultz et al. [1980], для предотвращения снижения основного обмена достаточно ежедневно совершать физические нагрузки средней интенсивности в течение 20 минут. Врач, принимаясь за лечение больного с ожирением и назначая ему диетотерапию, должен так же учитывать, что при ошибках в тактике лечения могут появляться нежелательные побочные эффекты, связанные с недостатком тех или иных компонентов пищи и вчастности белка, минералов, витаминов, омега-3 полиненасыщенных жирных кислот и пищевых волокон. Это те факторы пищи, которые мы называем незаменимыми. Понятно, что диета, направленная на лечение ожирения, должна содержать физиологическую норму данных веществ. Лечение ожирения, как и лечение любого хронического заболевания должно быть непрерывным. После достижения снижения массы тела усилия врача и пациента должны быть направлены на поддержание эффекта и предотвращение рецидивов заболевания. Действительно, ожирение - болезнь, максимально способная к рецидивированию. Вероятность наступления рецидива здесь приближается к 100%. По крайней мере, у 90% пациентов исходная масса тела восстанавливается в течение первого года после окончания диетотерапии* [Bray G. A., Popkin B. M. 1998]. В этой связи, соблюдение режима питания, обеспечивающего поддержание достигнутого веса не менее актуально, чем соблюдение разгрузочного режима. Выше мы уже писали, что в качестве нежирогенного пациенту может быть предложен режим питания со сниженным примерно до 35-45 граммов в сутки содержанием жира в пище*. Здесь же укажем, что сама разгрузочная диета может представлять собой чередование двух режимов питания - разгрузочного и неразгрузочного, представляющего собой обычное питание не содержащее каких либо запретов, но со сниженным содержанием жира и в силу этого нежирогенное. И если разгрузочный режим действительно содержит ряд ограничений и требует определенного психо-эмоционального напряжения от больного, неразгрузочный ничего такого не требует, соблюдается легко и при этом защищает пациента от набора веса. Действительно, в ходе диетотерапии настрой пациента на лечение может меняться. И если в одни периоды человек может сравнительно легко соблюдать разгрузочный режим, то в в другие периоды, под влиянием каких-нибудь обстоятельств жизни и работы, соблюдение разгрузочного режима может оказаться тягостным и, даже, неисполнимым. В такие периоды пациент мог бы переключаться на неразгрузочный режим. По крайней мере мы избежим рецидивов ожирения.
| |||||||||||||||||||||||||||||||