| |||||||||||||||||||||||||||||||
ТОКСИКОЗ С ИНТЕНСТИНАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ(кишечный токсикоз с обезвожива- нием). Наиболее часто встречающаяся форма токсикоза, особенно у детей первых месяцев жизни. Характеризуются резкой потерей жидкости и солей с рвотой и жидким стулом. Осооенно тяжело протекает и быстро развивается кишечный токсикоз при сопутствующих хронических заболеваниях желудоч- но-кишечного тракта и дефектах вскармливания. Наиболее часто кишечный токсикоз с эксикозом развивается при кишечных (вирусных, вирусно-бакте- риальных) инфекциях. у новорожденных - при наследственных болезнях обме- на веществ, непереносимости углеводов, почечно-канальцевом ацидозе и др. Симптомы. Течение кишечного токсикоза характеризуется последова- тельной сменой ряда патологических синдромов. Вначале превалируют симп- томы дисфункции желудочно-кишечного тракта, частая рвота и понос. Забо- левание прогрессирует постепенно. По мере нарушения водноэлектролитного обмена нарастают симптомы обезвоживания и поражения ЦНС. Течение кишеч- ного токсикоза можно разделить на две фазы: гиперкинетическую и сопороз- но-адинамическую. Первая гиперкинетическая фаза характеризуется призна- ками нарушения функции желудочно-кишечного тракта (жидкий стул, рвота). Рвота - один из первых и наиболее постоянных симптомов кишечного токси- коза. Почти одновременно с рвотой появляется понос. На этом фоне отмеча- ется сухость слизистых оболочек, жажда, снижаются ту prop тканей. масса тела. Постепенно нарастают неврологические симптомы: вялость, 6езразли- чие, сознание затемнено. устремленный или блуждающий взгляд. редкое ми- гание. движения медленные. При выводе из такого состояния дети вздраги- вают, кричат. а если их оставляют в покое, немедленно впадают в сопор. 06 участии ЦНС свидетельствуют своеобразное изменение моторики и опреде- ления позы ребенка - поза "фехтовальщика". Вторая фаза токсикоза - сопорозно-адинамическая. Глаза и родничок за- падают, заостряются черты лица, кожа бледная. легко собирается в складки и медленно расправляется, конечности холодные, пульс частый. малого на- полнения. дыхание частое. глубокое. температура тела высокая. развивает- ся олигурия или анурия. Почти всегда развивается синдром гипокалиемии (гипотония. сердечная недостаточность. парез кишечника и др.) Нарушается сознание. наступают сопор. иногда кома. судороги. В зависимости от ха- рактера водно-электролитных нарушений различают гипертоническую (вододе- фицитную, внутриклеточную), гипотоническую (соледефицитную, внеклеточ- ную) или изотоническую дегидратациюю Неотложная помощь. Восстановление объема циркулирующей крони (влива- ние кровезаменителей, солевых растворов и 5% глюкозы). Величина дефицита жидкости определяется клиническими признаками: при наличии жажды дефицит жидкости равен 1-1,5% массы тела, появление тахикардии и сухости слизис- тых оболочек указывает на дефицит жидкости 5-8% массы тела, потеря более 10% жидкости проявляется сухой со сниженным тургором кожей, запавшими глазами и родничком, резкой тахикардией, олигурией. лихорадкой, а также признаками нарушения кровообращения (пятнистость и цианоз кожи. похоло- дание конечностей, спутанность сознания, апатия) и лабораторными данны- ми. Расчет вводимой жидкости можно производить по табл. 20. Расчет жидкости можно проводить по методу, предложенному Ю. Е. Вельтищевым (дефицит воды, составляющий 5-8-10-15% массы тела + продол- жающиеся патологические потери + суточная потребность ребенка в жидкости 30 мл/кг). Для восполнения потерь с перспирацией вводят еще 30 мл/кг. При гипертермии назначают еще 10 мл/кг (новорожденным 12,5 мл/кг) на каждый градус температуры тела выше 37С. При наличии рвоты и поноса до- бавляют еще 20 мл/кг. Для сохранения диуреза при олигурии вводят еще 30 мл/кг. При изотонической и соледефицитной дегидратации расчет потребнос- ти в воде (в мл) основывается на величине гематокритного показателя (Ht). Все количество жидкости вливают в течение 24 ч. При этом в первые 8 и ликвидируется дефицит жидкости и электролитов и дополнительно вводится 1/3 суточной потребности воды. Затем в течение 16 и вводят остальное ко- личество (если в этом есть необходимость) или переходят на прием жидкос- ти внутрь. Повышение температуры и токсикоз не являются противопоказани- ем к вливанию крови, плазмыб альбумина (15-20 мл/кг) 11 /3 общего коли- чества жидкости должна быть в виде коллоидных растворов, остальная часть - в виде глюкозо-солевых растворов. С целью предупреждения побочных ре- акций назначают антигистаминные препараты (димедрол - 0,2-1,5 мл 1% раствора, пипольфен -), 2-1 мл 2,5% раствора), препараты кальция. Соот- ношение глюкозы и солей определяется видом обезвоживания: 4:1 - при во- додефицитной, 2:1 - при солецифитной, 1:1 - при изотонической дегидрата- ции. Для коррекции ацидоза используют 4% раствор гидрокарбоната натрия, при отсутствии лабораторных данных гидрокарбонат натрия назначают в дозе 5-7 мл 5% раствора на 1 кг массы тела; при определении BE: 4-5% раствор (в мл) - BE Х масса (в кг): 5. Во все растворы добавляют калий (исключе- ние - наличие олигурии); общая суточная доза калиядолжна быть не более 120 мг (кг х сут), скорость введения не превышает 30 капель в 1 мин при концентрации не больше 1,1%. При кишечном токсикозе назначают также гидрокортизон (510 мг/кг), преднизолон (1-2 мг/кг), ДОКСА (0,1 мг/кг); в первые часы примерно по- ловну суточной дозы гормонов вводят внутривенно. По показаниям применяют сердечные средства: строфантин в разовых дозах 0,05% раствора внутривен- но детям до 6 мес - 0,05-0,1 мл, 1-3 лет - 0,1-0,2 мл, 4-7 лет - 0,2-0,3 мл, старше 7 лет - 0,3-0,4 мл, можно повторять 3-4 раза в сутки; коргли- кон в разовых дозах 0,06% раствора детям 1-6 мес - 0,1 мл, 1-3 года - 0,2-0,3 мл, 4-7 лет - 0,3-0,4 мл, старше 7 лет - 0,5-0,8 мл, вводить не более 2 раз в сутки на 10-20% растворе глюкозы. Большое место при лечении кишечных токсикозов отводится антибиотико- терапии "гентамицин - 1-3 мг/кг. канамицин - 15-20 мг/кг, мономицин 10-25 мг/кг), витаминам. Симптоматическая терапия (по показаниям): про- мывание кишечника 1% раствором хлорида натрия (динамическая непроходи- мость), тепло на живот, массаж, масляные клизмы. клизмы из настоя ромаш- ки с добавлением 2-3 капель настоя валерианы и 1 капли 0,1% раствора ат- ропина и др. В первые сутки калорийность питания покрывается за счет внутривенных введений; на вторые - сцеженное грудное молоко по 30-40 мл 5 раз; если рвоты нет и ребенок удерживает пищу, объем ее постепенно увеличивают так, что к 6-7-му дню он соответствовал возрастной норме. Если ребенок на искусственном вскармливании, то исползуют кефир или кфир с рисовым отваром. Гипермотильный токсикоз Кишша. После 2-3-дневного продромального пе- риода, протекающего как острое респираторное беспокойство, бессонница, нарушается сознание, дыхание становится поверхностным, частым, кожа рез- ко бледнеет, затем возникает цианоз, акроцианоз, родничок выбухает, ста- новится напряженным, пульсирующим, живот вздут, пульс слабого наполне- ния, олигурия (анурия), присоединяются рвота, жидкий стул. сменяющийся запором. Если ребенка не удается вывести из этой стадии токсикоза, в дальнейшем развивается сопорозное состояние. кожа отечная. тонус мышц резко понижен. появляются вначале гиперкинезы. затем судороги. Нарастает тахикардия, тоны сердца становятся глуше, на ЭКГ ишемические изменения (смещение ниже изолинии сегмента ST с отрицательным зубцом Т в отведени- ях V5,6 и вверх в отведениях VI, 2), тахикардия сменяется резчайшей бра- дикардиейб АД резко снижается; при нарастающем отеке легких, увеличении печени, ишемии миокарда возможен летальный исход. Неотложная помощь. Немедленное введение сердечных гликозидов быстрого действия с наименьшей кумуляцией: строфантин (дозы см. выше) в течение 1 - 2 сут, дозу насыщения делят на 3-6 равных частей и назначают с интер- валом 8 ч. Можно вводить дигоксин в дозе насыщения 0,05 мг/кг (наполови- ну дозы мжно ввести сразу, а оставшуюся дозу делят пополам и вводят с интервалом 8-12 ч). Одновременно вводят лазикс - 1 мг/кг 1-3 раза в сут- ки, эуфиллин (2,4% раствор внутривенно новорожденным 0,3 мл, детям 7-12 мес - 0,4 мл, 1-2 лет - 0,5 мл, 3-4 лет - I мл, 5-6 лет - 2 мл, 7-9 лет - 3 мл, 10-14 лет - 5 мл). При падении АД вводят преднизолон - 1-2 мг/кг, показано введение гепарина - 100 ЕД/кг каждые 6 ч. Хороший эффект оказывает поляризующая смесь: 10% раствор глюкозы - 10 мл/кг с добавле- нием на каждые 100 мл 2 ЕД инсулина и4мл7,5% раствора хлорида калия. При развивающемся отеке легких - ингаляция газовой смеси (пары 30-40% спир- та, налитого в количестве 100 мл в увлажнитель или банку Боброва), вды- хание антиформсилана в виде 10% раствора в течение 10-15 мин (эффект наступает очень быстро). Оксигенотерапия. Необходимо отсасывать слизь и пену из дыхательных путей. Для улучшения коронарного кровотока и реоло- гических свойств крови назначают курантил - 0,1-1 мл 0,5% раствора внут- ривенно. Остальные мероприятия аналогичны описанным в разделе "Нейроток- сикоз". В тяжелых случаях переводят на искусственную вентиляцию легких.
| |||||||||||||||||||||||||||||||