| |||||||||||||||||||||||||||||||
ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ.Заболевание обусловлено имплантацией и раз- витием плодного яйца вне матки, чаще всего (99%) в маточной трубе. В ре- зультате этого плодное яйцо не находит благоприятных условий для разви- тия. Ворсины хориона начинают разрушать маточную трубу, при этом возмож- ны два исхода: отслойка плодного яйца от стенки маточной трубы и его изгнание в брюшную полость (трубный аборт) или разрушение ворсинами хо- риона всех слоев трубы (разрыв трубы). В зависимости от типа прерывания внематочной беременности различаются и особенности клинической картины заболевания. Симптомы. Общим симптомом внематочной беременности, прервавшейся по типу разрыва трубы или трубного аборта, является боль внизу живота и при относительно небольшой задержке менструации (обычно на 1-3 нед). Болевой симптом нередко сопровождается тошнотой, рвотой, учащением пульса, сни- жением артериального давления и другими признаками нарастающего внутрен- него кровотечения. На фоне этих проявлений заболевания развиваются приз- наки, уже характерные для разрыва маточной трубы или для трубного абор- та. Разрыв маточной трубы характеризуется острым началом и быстрой дина- микой симптомов. Обычно на фоне общего хорошего состояния у женщины по- является резкая боль внизу живота с иррадиацией в область наружных поло- вых органов и прямую кишку. Иррадиация боли в область прямой кишки часто неправильно расценивается больной как позыв на дефекацию. При обильном внутреннем кровотечении боль может иррадиировать в шею и лопатку, выяв- ляется френикус-сицдрощ. Вскоре за болевым приступом появляются симптомы внутреннего кровотечения и острого живота: рвота, головокружение, обмо- рок, учащение пульса, снижение артериального давления, резкая слабость и анемизация. При пальпации живота определяется напряжение мышц брюшной стенки, особенно выраженное в нижних отделах, и положительный симптом ЩеткинаБлюмберга. При значительном кровотечении в брюшную полость обна- руживают притупление перкуторного звука в латеральных отделах живота (боковых каналах), При осторожном перемещении больной с боку на бок гра- ницы притупления соответственно перемещаются. Темных кровянистых выделе- ний из половых органов может и не быть, так как в острых случаях разрыва маточной трубы децидуальная оболочка матки не успевает отслоиться и не начинает выделяться. При бережно произведенном влагалищном исследовании (грубое исследова- ние усиливает кровотечение!) обнаруживается легкий цианоз слизистых обо- лочек влагалища и влагалищной части шейки матки. Матка размягчена, но меньше, чем при маточной беременности. При небольшом сроке внематочной беременности (до 7 нед) размеры матки практически соответствуют сроку беремености; при больших сроках отмечается некоторое отставание размеров матки от предполагаемого срока беременности (один из характерных призна- ков внематочной беременности). Пальпация придатков матки на стороне по- ражения обычно затруднена вследствие напряжения мышц передней брюшной стенки и резко выраженной болезненности. Однако при тщательном исследо- вании все же удается пальпировать "опухолевидное" образование, распола- гающееся в области придатков матки справа или слева. Это образование не имеет четких границ, отличается тестоватой консистенцией, округ- ло-овальной формой (перитубальная гематома). Задний свод влагалища упло- щен или даже выпячен, резко болезнен при пальпации, болезненность еще больше усиливается при смещении матки к лону. При труоном аборте хотя нередко и наблюдаются симптомы, присущие ост- рому разрыву трубы, все же в большинстве случаев течение заболевания длительное. Больная жалуется на периодически возникающую или постоянную боль внизу живота и в крестце с иррадиацией вниз. Каждое новое поступле- ние крови из маточной трубы в брюшную полость сопровождается усилением боли и появлением дурнотного или полуобморочного состояния. На 2-3-й день от начала заболевания из половых путей появляются характерные тем- ные кровянистые выделения, иногда отходят видимые на глаз части дециду- альной оболочки. Кровянистые выделения имеют стойкий характер и не прек- ращаются, несмотря на применение сокращающих матку средств и даже диаг- ностического выскабливания матки (характерный признак!). Эти явления мо- гут стихать и вновь появляться через неопределенное время. В промежутках между приступами боли состояние больной становится удовлетворительным. Постепенное скапливание крови около маточной трубы приводит к образова- нию перитубарной гематомы, а в прямокишечно-маточном пространстве - за- маточной гематомы. При влагалищном исследовании наряду с признаками, выявляемыми при разрыве трубы, можно пальпировать в области пораженной маточной трубы образование ретортообразной формы, тестоватой консистенции, болезненную гематому. В противоположность разрыву маточной трубы при трубном аборте симпто- мы внутреннего кровотечения и раздражения брюшины менее выражены и даже могут в течение некоторого периода времени отсутствовать совсем. Все это значительно усложняет диагностику трубного аборта. Диагноз нарушенной внематочной беременности основывается на данных анамнеза, клинической картине заболевания и данных дополнительных мето- дов исследования. Из анамнеза удается установить наличие задержки менструации на 2-3 нед., редко больше. Однако у отдельных больных при очень раннем прерывании берменности задержки менструации может и не быть, а кровянистые выделения, связанные с распадом и выделением дециду- альной оболочки, ошибочно принимаются за начало обычной менструации. Для всех типов прерывания внематочной беременности характерны болезненность при пальпации заднего свода влагалища и наличие опухолевидного образова- ния в области придатков матки. Большое диагностическое значение имеет пункция заднего свода влагали- ща в условиях стационара. К этой манипуляции прибегают только в диагнос- тически неясных случаях, а также при проведении дифференциальной диаг- ностики между нарушенной внематочной беременностью и обострением воспа- лительного процесса придатков матки. При сильном кровотечении вследствие разрыва маточной трубы или быстро текущего трубного аборта, когда карти- на внутреннего кровотечения не вызывает сомнений, необходимости в пунк- ции заднего свода влагалища нет. При проведении пункции следует прини- мать во внимание, что получение темной крови с мелкими сгустками крови является подтверждением диагноза нарушенной внематочной беременности. Получение яркой крови скорее говорит о ранении кровеносного сосуда. От- сутствие крови не свидетельствует против диагноза внематочной беремен- ности, поскольку при определенной давности процесса (трубный аборт) кровь превращается в свернувшуюся гематому. Дифференциальный диагноз нарушенной внематочной беременности с самоп- роизвольным абортом, воспалением придатков матки и острым аппендицитом наиболее часто приходится проводить не при разрыве трубы, когда картина сильного внутреннего кровотечения бывает типичной, а при трубном аборте. При начавшемся самопроизвольном аборте схваткообразная боль внизу жи- вота не сопровождается симптомами внутреннего кровотечения, явления раздражения брюшины отсутствуют. При влагалищном исследовании размеры матки соответствуют сроку беременности, наружный зев слегка приоткрыт, матка мягкая, легко возбудимая. В области придатков. патологических из- менений не обнаруживают, надавливание на задний свод влагалища безболез- ненно. При остром воспалении придатков матки или обострении хронического процесса у больной нередко определяют двустороннее увеличение придатков. Матка не увеличена, признаки беременности отсутствуют. В крови отмечает- ся выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ увеличена. Для острого аппендицита (см.) нередко характерна боль первоначально в эпигастральной области или в области пупка, а не внизу живота. Постепен- но боль перемещается в правую подвздошную область. Типичными для острого аппендицита симптомами являются выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области, положительные симптомы Щет- кина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского. Перекрут ножки кисты яичника, как и трубный выкидыш, обычно сопровож- дается симптомами острого живота. Решающим в дифференциальной диагности- ке этих заболеваний является указание в анамнезе на наличие кисты яични- ка и обнаружение при влагалищном исследовании сбоку от матки образования округлой формы, тугоэластичной консистенции, резко болезненного при пальпации и смещении. Неотложная помощь и госпитализация. При установлении диагноза нару- шенной трубной беременности или при подозрении на нее - срочная госпита- лизация в стационар (гинекологический, хирургический). Перед транспорти- ровкой нельзя вводить обезболивающие препараты, чтобы не изменить клини- ческой картины заболевания, не следует также применять холод на низ жи- вота. В стационаре после установления диагноза показана операция. АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА. Кровотечение из яичника может возникнуть у женщин в любом возрасте, но чаще оно бывает в репродуктивном периоде, иногда - у девушек, не живущих половой жизнью. В большинстве случаев непос- редственную причину кровотечения из яичника установить невозможно. Чаще всего апоплексия яичника происходит при разрыве зрелого фолликула (12-14-й день нормального менструального цикла) или во время васкуляри- зации желтого тела (20-22-й день цикла). Обычно происходит апоплексия одного яичника, чаще правого. Симптомы. Картина заболевания зависит от выраженности и скорости на- растания внутреннего кровотечения. Боль острая, локализуется в нижних отделах живота, иррадиирует в ногу, наружные половые органы и прямую кишку. Вследствие раздражения брюшины излившейся кровью возникает тошно- та и нередко рвота. В дальнейшем к боли присоединяются симптомы внутрен- него кровотечения (бледность, холодный пот, учащение пульса, снижение артериального давления и др.). По особенностям клинической картины раз- личают три формы апоплексии яичника: болевую, анемическую и смешанную. Болевая форма имеет много сходных черт с картиной острого аппендицита, а анемическая - с проявлением прервавшейся внематочной беременности. При смешанной форме имеется сочетание болевого и анемического синдрома. У больных с апоплексией яичника пульс учащен, артериальное давление при значительном внутреннем кровотечении снижается. При пальпации живота определяется напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность на стороне поражения. Перитонеальные явления отсутствуют или выражены сла- бо. При влагалищном исследовании отмечается болезненность при смещении шейки матки. Матка не увеличена, плотная, влагалищные своды болезненны на стороне поражения. Придатки матки несколько увеличены с одной сторо- ны, болезненны при пальпации. При наличии перитонеальных явлений пальпа- ция придатков матки бывает затрудненной. Иногда из половых путей появля- ются кровянистые выделения (ответная реакция эндометрия на гормональные изменения), что напоминает симптоматику нарушенной внематочной беремен- ности. Диагноз апоплексии яичника в большинстве случаев устанавливают во время операции (часто операцию производят в связи с подозрением на нару- шенную внематочную беременность). Однако в ряде случаев правильный диаг- ноз можно поставить и до операции, если врач обращает внимание на от- сутствие признаков беременности (нет задержки менструации, цианоза сли- зистых оболочек влагалища и шейки матки, увеличения и размягчения матки и др.), совпадение начала заболевания с серединой или второй половиной менструального цикла. Дифференциальный диагноз апоплексии яичника проводят с нарушенной внематочной беременностью, острым аппендицитом, воспалением придатков матки, перекрутом ножки кисты яичника. Следует также учитывать, что у некоторых женщин процесс овуляции сопровождается появлением в середине менструального цикла болевого синдрома, но признаки внутреннего кровоте- чения при этом отсутствуют. При дифференциальной диагностике этих форм патологии необходимо учитывать указания в анамнезе на повторяемость ову- ляторных болей, которая отсутствует при апоплексии яичника. Неотложная помощь и госпитализация. При подозрении на кровотечение из яичника необходима госпитализация, так как в процессе диагностики исклю- чают другие заболевания (см. выше), имеющие сходную симптоматику. Перед транспортировкой введение обезболивающих препаратов противопоказано. В условиях стационара решают вопрос о характере лечения. При подтверждении диагноза апоплексии яичника и небольшом внутреннем кровотечении возможна консервативная терапия под строгим врачебным наблюдением. При значи- тельном внутреннем кровотечении показана операция (резекция яичника).
| |||||||||||||||||||||||||||||||